방문자 자가 문진표

COVID-19 Screening Questionnaire

아래는 코로나19  관련 국립예술단체 공연연습장 안전 및 예방을 위하여 공연연습장 방문자 대상으로 작성을 요청 드리는 자가 문진표입니다. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 의거하여 감염 여부 확인에 필요한 사실에 관하여 거짓 진술, 거짓 자료를 제출하거나 고의적으로 사실을 누락·은폐하는 것을 금지하고 있으며 이를 어길 경우 1천만원 이하의 과태료를 부과하도록 하고 있습니다. 아래 질문 사항을 읽고 정확히 기재하여 주시기를 부탁드립니다.

Below is a self-written questionnaire, the person who asks visitors to the performance range to write for the safety and prevention of the performance practice ground of the COVID-19 national art organization. According to the Act on the Prevention and Management of Infectious Diseases, false statements, false data, or intentional omission or conceal of facts are prohibited, and a fine of up to 10 million won is imposed if they violate the law. Please read the questions below and fill them out correctly.

성명(Name)  :

연락처(Contact Phone number)  :

방문기관(Visiting Agency)  :

4. 다음과 같은 징후와 증상이 있습니까?(해당되는 사항에 표시해주십시오) Do you have following signs and symptoms (check all that apply)? ①발열 (37.5℃ 이상) Fever (37.5℃ above) ②기침 Cough ③인후통 Sore throat ④호흡 곤란 Shortness of breath ⑤근육통 Muscle aches ⑥피로 Fatigue ⑦설사 Diarrhea	체온________ °C
5. 최근 코로나 확진자와 접촉한 적이 있으십니까? Have you been in contact with anyone who has recently confirmed COVID-19?	예 Yes	아니오No
6. 14일 이내 해외 방문이 있었습니까? Did you travel abroad 14 days before the symptoms appeared?	예 Yes	아니오No
7. 선별진료소에서 진단검사를 받은 적이 있습니까? Have you ever had a diagnostic test at a screening clinic?	예 Yes	아니오No

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

Privacy Policy Agreement for Personal Information providing third party

국립예술단체연합회는 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

Association of Korea National Arts Companies may collect and provide related with the following kinds of personal information in purpose of personal health check and follow-up regarding novel Corona virus. Please read the below carefully and decide whether agree or not.

개인정보 제3자 제공 내역 Details of personal information providing third parties

수집자 Those who collected Personal Information	제공받는자 Those who provided Personal Information	제공하는 개인정보 Types of Collected Personal Information	제공받는 자의 수집‧이용 목적 Purpose of Collecting Personal Information	제공받는 자의 보유기간 Period of using Personal Information
국립예술단체연합회 Association of Korea National Arts Companies	질병관리본부 Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC)	- 성명, 휴대폰번호 - Name, Contact Number	의료 / 공중보건 Medical / Public Health	방문일도부터 1개월

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공연연습장 출입이 거부될 수 있습니다.

※ You have the right to refuse the above consent for the provision of personal information to third parties.

However, if you refuse to agree, you may be denied access to the performance practice ground.

Do you agree to provide personal information to third parties as above?

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

예(Yes)  /  아니오(No)

2021년     월     일       서명(SIGNATURE)